摘要：1背景与目的全球范围内约三分之一受检者有血清证据表明既往或现症乙型肝炎病毒(HBV)感染,其中约有3.5亿为H...1背景与目的全球范围内约三分之一受检者有血清证据表明既往或现症乙型肝炎病毒(HBV)感染,其中约有3.5亿为HBV慢性感染者。HBV慢性感染疾病进展可能导致慢性乙型肝炎(CHB)、肝硬化乃至肝细胞癌。核苷(酸)类药物是治疗CHB的一类抗病毒药物,能够有效抑制CHB患者的HBV病毒复制,提高患者远期预后。目前核苷(酸)类药物治疗CHB患者的生存质量变化、疲劳状况及其危险因素的报道文献较少。分析我国慢性乙型肝炎患者生活质量平均水平与疲劳感的严重程度,评估影响其生活质量与疲劳感的相关因素,有利于临床筛查低生活质量与高疲劳感的高风险人群,并且为提出有针对性的健康教育方案,以提升患者生活质量,缓解其疲劳不适,增加治疗依从性。本研究通过调查慢性乙型肝炎患者的生活质量及疲劳感,分析其影响生活质量与疲劳感的相关因素;分析核苷(酸)类药物治疗前后及停药前后生存质量的变化,为临床进一步评估慢性乙型肝炎患者生活质量与疲劳感,合理干预慢性乙型肝炎患者生活质量低下与疲劳感严重的临床现象提供循证医学证据。2研究对象与方法2.1研究对象(1)第一部分:连续入组于2016年1月-2016年8月广州市某医院感染内科门诊接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者。纳入标准:①年龄≥18岁;②患者理解并签署知情同意书;③HBsAg阳性6个月以上;④治疗基线前180天内,有间隔2周以上的两次检测ALT升高(>1×ULN);⑤核苷、核苷酸类似物治疗CHB患者,近6个月内未用过IFN治疗;⑥同意本研究期间不接受IFN治疗。排除标准(符合下列任一条件的受试者不能入选本研究):①影像学检查发现可疑结节或AFP>50ng/mL;②基线有医学证据支持失代偿肝病;③有其它原因导致活动性肝病的证据,包括但不限于HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、自身免疫性肝病等;④除乙型肝炎外其他任何严重的或活动性的身心疾病;⑤进入研究前6个月内应用影响心理精神状态的其他药物。(2)第二部分:连续入组2010年3月-2014年7月于广州市某医院感染内科门诊接受核苷(酸)类药物酸治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者。纳入及排除标准同上。2.2研究方法2.2.1研究工具(1)SF-36:SF-36生存质量调查表是一个国际通用的普适性生存质量测试量表。SF-36分成8个维度。其中,生理功能、生理职能、躯体疼痛与总体健康属于CHB患者生理质量的4个维度。活力、社会功能、情感职能与精神健康属于CHB患者心理质量4个维度。分数范围为0-100分。分数越高,表示该慢性乙型肝炎患者在该维度的生存质量越好。(2)多维疲劳量表MFI-20评估:MFI-20评估内容包括综合性疲劳、体力疲劳、活动减少、动力下降与脑力疲劳,共5个维度,5级评分。分数越高表示疲劳程度越高。2.2.2调查方法采用现场直接调查法。临床医护人员通过培训过后,对患者进行现场实施调查。患者填写问卷调查时均在一个安静的调查室内,并保证慢性乙型肝炎患者在受调查时不会受到任何干扰与暗示。2.2.3质量控制(1)研究组包括1名护理硕士生导师,5位随访护士。在调查研究开始前,研究团队成员进行了统一培训,保证研究团队成员掌握整个调查研究的流程,明确实施过程中各问卷的细则,一旦发现患者有漏答现象立刻补充。(2)资料的回收经过严格的检查,问卷回收与评估均同时经过两名受训随访护士单独审查。本调查共发放问卷调查430份,回收有效问卷404份,有效回收率94%。数据采用双人录入、交叉核对,确保资料输入的正确性。2.3数据统计本研究中连续性计量资料表达形式为均数±标准差(SD)形式,分类变量计数资料表达为百分数形式。χ2检验和t检验分别用于检测两组数据是否有统计学差异。采用多元相关分析影响因素,采用Pearson相关分析生活质量得分与疲劳得分之间的关系。统计学差异定义为P<0.05。数据分析与质量控制程序为 SPSS for windows,版本为 13.0。3结果3.1研究对象一般资料404位患者中,男性患者346位(85.6%),女性58位(14.4%)。平均年龄为(38.06±9.75)岁。平均CHB病史为(13.91±7.78)年,平均抗病毒时长(6.56±4.11)年。3.2接受核苷酸治疗的慢性乙型肝炎患者生理生存质量分析患者平均生理生存质量得分为79.18,据此分为高生理质量组(生理质量>79.18)与低生理质量组(生理质量≤79.18)。其中,低分组男性与女性性别比例为120:28,高分组为223:29,高分组男性比例远高于低分组,差异有统计学意义(χ2=4.191,P=0.041)。两组患者的婚姻状况也有统计学差异:低分组患者未婚37人,已婚102人,离异9人,相比高分组未婚38人,已婚212人,离异2人,差异有统计学意义(χ2=17.12,P<0.001)。低分组患者例有规律体育锻炼患者110人,相比高分组208人,差异有统计学意义(χ2=3.861,P=0.049)。同时,数据分析显示低分组患者肝硬化比例远高于高分组患者(χ2=7.445,P=0.015)。进一步分析性别因素、婚姻状况、锻炼情况与是否肝硬化四个因素对生理生存质量4个维度的差异。统计结果显示,男性患者在生理机能与一般健康维度显著高于女性患者,而生理职能与躯体疼痛未见明显差异。对于离异状态的患者而言,不论是生理机能、生理职能、躯体疼痛,还是一般健康维度都显著低于未婚及已婚患者。规律锻炼的患者在一般健康维度上的生存质量显著高于未规律锻炼患者。肝硬化患者在生理机能维度的生存质量显著低于非肝硬化患者。单元相关及多元相关回归分析统计结果显示,婚姻状况与是否肝硬化是影响慢性乙型肝炎患者生理生存质量的独立相关因素。患者处于离异状态或诊断为肝硬化时,其生理生存质量显著降低。3.3接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者心理生存质量分析患者平均心理生存质量为73.43,据此分为高心理质量组(心理质量>73.43)与低心理质量组(心理质量<73.43)。其中,低质量组患者男性患者比例(134/167)显著低于高质量组患者男性比例(208/232),差异有统计学意义(χ2=7.030,P=0.008)。在低质量组患者中,患者低学历比例高于高质量组患者,差异有统计学意义(χ2=10.829,P-0.004)。低质量组患者与高质量组患者在锻炼习惯上也有差异。低质量组患者规律体育锻炼者124(124/167)人,高质量组患者195(195/232)人,差异有统计学意义(χ2=5.818,P=0.016)。对于低质量组患者而言,低质量组患者肝硬化比例显著高于高质量组患者(55/167 vs 45/232),两组间诊断为肝硬化患者的比例差异有统计学意义(χ2=10.051,P=0.002)。两组间抗病毒时长也有显著差异:低质量组患者的抗病毒时长较短,为5.99±3.77年,相比高质量组患者6.91±4.32年,差异有统计学意义(t=2.149,P=0.032)。进一步分析性别因素、学历情况、锻炼情况与是否肝硬化四个因素对心理生存质量4个维度的差异。统计结果显示,男性患者的精力维度与情感职能维度显著高于女性患者。而对于规律锻炼的患者而言,有锻炼习惯的患者在精力维度与精神健康维度显著高于未锻炼患者。对于小学及以下学历的患者而言,只有精力维度有统计学差异。肝硬化患者精力维度与社会功能维度与非肝硬化患者相比,差异有统计学意义。单元相关分析及多元相关分析结果显示:学历情况与抗病毒时长是影响患者心理生存质量的独立相关因素。低学历与低抗病毒时长的患者,其出现低心理生存质量的可能性越大。3.4接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者疲劳状况分析入组患者平均疲劳状况得分为47.34分。据此分为低疲劳组(疲劳得分≤47.34)与高疲劳组(疲劳得分>47.34)。其中,高疲劳组患者男性患者比例(164/201)显著低于低疲劳组患者男性比例(182/203),差异有统计学意义(χ2=5.340,P=0.021)。在高疲劳组中,有规律体育锻炼的患者147人(147/201),显著低于低疲劳组中规律体育锻炼患者比例175人(175/203),差异有统计学意义(χ2=10.669,P=0.001)。此外,高疲劳组患者身高显著低于低疲劳组(166.84±6.26 vs 168.90±6.53,t=3.217,P=0.001),体重也显著低于低疲劳组(61.97±10.01 vs65.31±10.13,t=3.140,P=0.002)。女性患者在体力疲劳、脑力疲劳与动力下降三个维度上显著高于男性患者。而对于规律锻炼的患者而言,有锻炼习惯的患者在综合疲劳、体力疲劳与活动减少三个维度的疲劳评分上明显低于无锻炼习惯患者。但规律锻炼并不影响动力下降与脑力疲劳三个维度的疲劳评分。单元相关分析及多元相关分析结果显示身高与规律锻炼习惯是影响患者疲劳状况的独立相关因素。身高较矮及无规律锻炼习惯的患者出现疲劳状况的可能性越大。3.5接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者疲劳状况与生活质量的关系高生理生活质量患者平均疲劳得分41.91分,低生理生活质量组患者平均疲劳得分为56.18分,差异有统计学意义(t=12.253,P<0.001)。低生理生活质量的患者疲劳感显著高于高生理生活质量患者。在心理生活质量中,低心理生活质量组患者平均疲劳得分为55.25分,高心理生活质量组患者平均疲劳得分为41.23分,差异有统计学意义(t=12.326,P<0.001)。低心理生活质量的患者疲劳感显著高于高心理生活质量患者。生理生活质量得分与疲劳得分负相关(r=-0.639,P<0.001)。患者疲劳感越高,生理生活质量越低。同理,心理生活质量得分与疲劳得分负相关(r=-0.655,P<0.001)。患者疲劳感越低,心理生活质量越高。3.6慢性乙型肝炎患者生活质量与抗病毒治疗的关系经抗病毒96周后,患者生理质量均有上升,其生理功能由92.13±10.58上升至94.91±7.11(P=0.005),生理职能、躯体疼痛、总体健康则分别由71.76±34.01、82.85±12.88、53.52±16.79 上升至 81.94±24.96(P=0.011)、87.72±8.64(P=0.001)与59.63±14.59(P<0.001)。但患者活力、社会功能、情感职能维度经抗病毒和资料96周后,较前无明显改善。停药后患者生存质量与停药前进行对比,仅生理职能(P=0.008)、总体健康(P=0.002)与精神健康(P=0.043)在停药后出现提高,差异有统计学意义。多元相关分析提示婚姻状况是影响抗病毒治疗生存质量变化的唯一相关因素(P=0.02)。4结论4.1接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙肝患者的生存质量处于中等水平。(1)离异、肝硬化患者的生理生存质量较差。在工作中应多关注离异患者,鼓励其多参加社交活动,让其充分了解自身疾病情况,减少超出对自身疾病严重程度评估的误区;鼓励患者进行规律锻炼;注重肝硬化患者肝脏症状及并发症的护理,安慰患者积极面对疾病,对患者治疗依从性进行干预,减少并发症的发生及发展。(2)低学历、抗病毒时间短的患者心理生存质量更差。对于低学历及刚开始NAs治疗的CHB患者,需监测其心理生存质量,进行疾病相关的健康指导,重点强调规律治疗的必要性,避免自行停药或心理抑郁等不良结局。4.2接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙肝患者疲劳状况处于中等水平。较低身高、不规律锻炼者的患者疲劳程度较严重。可帮助患者制订特异性的锻炼计划,循序渐进开展持之以恒的散步,慢跑,游泳等运动。4.3接受核苷(酸)类药物治疗的慢性乙肝患者疲劳水平会影响其生存质量状况。疲劳得分越高,生存质量越低。因此需减轻或避免增加患者的疲劳的诱因,以提高生存质量。4.4核苷(酸)类药物相关治疗有效提升患者生存质量。核苷(酸)类药物治疗普遍有效提升患者生理质量,但不能全面有效提升患者的心理生存质量;停药后有利于改善生理职能、总体健康与精神健康三个维度的生活质量。对于核苷(酸)类药物治疗的慢性乙型肝炎患者而言,应同时予以关注其心理质量变化与疲劳感变化;对于停药后的慢乙肝病人,在继续监测病毒载量与肝功能变化、预防复发的同时,还需要及时给与心理干预、缓解疲劳。更多还原显示全部
摘要：研究背景:食管癌(Esophageal cancer,EC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一,国际癌症研究机构(International Ag...研究背景:食管癌(Esophageal cancer,EC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一,国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)更新的数据统计显示EC排在所有恶性肿瘤发病率第七位,较以往有所下降,而死亡率却仍排第六位,其凶险可见一斑。对于人口基数第一的我国来说,EC的发病率和死亡率均为世界第一。临床上,造成EC病死率奇高的主要原因是食管癌术后早期并发症的高发,尤其是术后吻合口瘘。近年来食管外科进步巨大,但临床医生对食管癌术后并发吻合口瘘的预测和预防仍停留在经验预估的状态,这种经验性的预测非但不利于对术后病人恢复状态的评估,甚至可能耽误早期诊疗。以往临床工作者受限于临床条件,对术后吻合口瘘的影响因素考虑不周,导致对待并发症总是后知后觉,而如果提前应用人工神经网络机制建立的预测分析模型,不仅能考虑到每个影响因素之间的相互作用,还能通过大批量的自我学习进行最优化的选择,同时其与传统的Logistic回归分析相比,在预测并发症的应用上尚未明确两者孰强孰弱,亟待理论数据证明。研究目的:建立人工神经网络及logistic回归分析模型,确定食管癌术后吻合口瘘的高关联影响因素,找到适合食管癌术后吻合口瘘的预测模型,并对该两种预测模型的分析方法,预测效能进行总结比较,明确两者优缺点,为今后预测临床其他疾病术后并发症抛砖引玉。研究方法:运用回顾性研究方法对2010年04月-2018年12月期间本院心胸外科主任组收治并进行手术的的538例EC患者的手术前及手术中的临床信息如性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、相关慢性疾病(低蛋白血症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,心血管疾病)的有无,食管癌的临床分型及分期,癌肿位置,是否为微创手术,手术时间及出血量,术前有无进行新辅助放化疗及术后有无进行预防性气管切开等影响因素和术后吻合口瘘的发生进行分析。研究结果:(1)一共收集538名在我院胸心外科同一治疗组行手术治疗的食管癌患者,其中术后并发食管吻合口瘘的患者有60名,阳性率达11.2%;(2)用卡方检验对通过文献调研所得影响食管癌术后并发症的相关因素(低蛋白血症、癌肿位置等等)进行单因素分析,符合P<0.25,可纳为预测变量有性别(P=0.028)、低蛋白血症(P<0.001)、糖尿病(P=0.140)、心血管疾病(P=0.066)、腺癌(P=0.225)、鳞癌(P=0.225)、MIE(P=0.114)、术前新辅助化疗(P=0.058)、术后预防性气管切开(P=0.123),其中低蛋白血症(P<0.001)对并发食管吻合口瘘有显著影响;另外对连续型资料采用t检验进行单因素分析得出结果:年龄(P=0.962)、BMI(P=0.391),均被排除,对TNM分期进行秩和检验得出结果:T(P=0.317)、N(P=0.550)、M(P=0.221),除了M分期纳入预测变量,其余也均被剔除;(3)进一步运用Logistic逐步回归的方法进行多因素分析,我们得到效能最好logistic回归预测模型(H-L拟合度检验的x2=1.617,df=1,P=0.204)是当取影响最为显著的预测变量为低蛋白血症、术前新辅助放化疗和术后预防气管切开时,准确度达到91.8%,此时三者的AOR值分别为38.785、1.869和1.275,其95%可信区间位分别为16.233-87.823,0.484-7.216,0.159-10.246。此时将坚持样本回代得到该模型,得到准确度:93.44%、灵敏度:64.70%、特异度:96.38%;(4)用人工神经网络自动体系结构建立三层模型,输入层共20个单元,隐含层共计6个单元,输出层2个单元,以0.5为分切点,得到坚持样本的准确度:94.53%、灵敏度:70.59%、特异度:96.99%;(5)分别绘制ROC曲线我们得到,Logistic回归的AUC=0.881,人工神经网络的AUC=0.845,故两种模型对预测食管癌术后并发症的效能不相上下,人工神经网络在预测食管癌术后吻合口瘘稍有优势。结论:通过本研究我们可以得出以下两点结论,第一,性别、低蛋白血症、糖尿病、心血管疾病、腺癌、鳞癌、手术术式、术前新辅助化疗、术后预防性气管切开、M转移可作为食管癌术后并发吻合口瘘的预测变量,其中低蛋白血症为并发吻合口瘘的独立危险因素;第二,以往人们认为人工神经网络在预测方面占有巨大优势的观点有待商榷,在医学预测方面,人工神经网络模型预测与Logistic回归模型预测的准确度在伯仲之间,但人工神经网络具有的自主学习能力和相对便捷的数据处理,在效能不落后的情况下可以替代Logistic回归模型的预测。更多还原显示全部
