导　　师： 胡玲

授予学位： 博士

作　　者： (）;

机构地区： 广州中医药大学

摘　　要： 目的:本研究针对于曾氏皮肤病诊所就诊并使用中药治疗有效的湿疹患者,对其发病特征和用药特点进行统计分析,试图寻找湿疹患者症状/体征-证候-用药规律,为中医治疗湿疹提供参考依据。同时,曾氏经验方顽湿汤从湿疹根本病机着手进行组方,本研究还将不同证候湿疹用药特点与顽湿汤药物组成进行对比,探讨该方是否可作为基础方用于治疗各型湿疹,从而为临床治疗湿疹提供新思路。此外,还针对湿疹患者症状/体征与单味中药相关性进行分析,探索该诊所对湿疹患者的治疗是否存在对症/征用药特点。方法:一、病例来源:于2013年1月至2016年12月在澳大利亚悉尼曾氏皮肤病诊所就诊并服用中药方剂有效的湿疹患者,共320例(亚急性湿疹9例,慢性湿疹311例)。包括湿盛阴亏,血虚风燥证者57例;湿热阴亏,血虚肺热证者26例;湿盛气虚,血虚风热证者197例;脾湿内蕴,血虚风热证者19例;脾虚湿盛,气血瘀阻证者19例;脾虚湿困,肝郁血虚证者2例。二、病例选择:诊断标准参照《湿疹诊疗指南(2011年)》。纳入标准:符合上述诊断标准者;中医四诊资料齐全者;以中药汤剂治疗为主并有显著疗效者(即症状明显缓解者);同一患者复诊多次,症状发生变化时可重复纳入;未因其他系统疾病服用中药者。排除标准:四诊资料不全者;未遵医嘱要求服药者;合并其他皮肤疾病者;合并严重心、肝、肾、血液系统疾病者。三、顽湿汤方药物组成:生地,赤芍,防风,玄参,丹皮,薏苡仁,北芪,黄芩,紫花地丁,土茯苓,白鲜皮,白蒺藜,蝉衣,银花,甘草。四、研究方法:应用excel对病例资料进行整理。采用stata11.0软件建立数据库并进行统计。计数资料以百分率和构成比进行描述,比较采用卡方检验或fisher确切概率法;等级资料采用非参数检验。对各组药物进行聚类分析和主成分分析,根据特征根大于1选择主成分,系数>0.6为显著相关。症/征-药关系采用pearson相关性分析,|r|<0.3为无线性相关,0.3<|r|<0.5为低度相关,0.5?|r|<0.8为中度相关,|r|≥0.8为高度相关。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。成果:一、一般资料(一)性别、年龄、病程分布:纳入病例性别、年龄和病程分布均无统计学差异。(二)起始发病年龄分布:起始发病年龄即就诊年龄减去病程。起始发病年龄在1岁及以内的患者所占比例最大,约占总人数的46.87%;不同证候组间患者起始发病年龄无统计学差异;起始发病年龄≤1岁患者和>1岁者中医证候分布无统计学差异。二、湿疹发病特点与中医证候的关联(一)发病部位:出现比例最高的为上肢和下肢,其次为颈部、面部、背部、腹部、头部、腰部、阴部、耳部,最少的为胸部。湿热阴亏、血虚肺热证患者腰部出现湿疹的概率高于湿盛气虚、血虚风热证组(P=0.002);与湿热阴亏、血虚肺热证患者相比,湿盛气虚、血虚风热证组患者颈部和背部出现湿疹的概率更高(P值分别为0.002、0.000)。(二)皮损特点:红斑出现比例最高,其次为脱屑、粗糙、红疹、色素沉着,再者为结痂、肥厚,所占比例最低的为糜烂以及渗出。湿盛气虚、血虚风热证患者较湿热阴亏、血虚肺热证者出现红疹的概率高(P=0.001),而出现糜烂的概率低于后者(P<0.002);湿盛阴亏、血虚风燥证,脾湿内蕴、血虚风热证及脾虚湿盛、气血瘀阻证患者较湿盛气虚、血虚风热证者出现肥厚的概率高(P值均<0.002)。(三)瘙痒、灼热程度:所有患者均出现瘙痒症状,其中出现剧烈瘙痒者占总人数的91.25%。近81.25%的湿疹患者出现患处轻微灼热感。各证型组间患者瘙痒程度和灼热程度无统计学差异。三、舌脉特点与中医证候的关联(一)舌质特点:患者以舌红、裂纹舌较为常见。各证型组间患者舌色分布情况无统计学差异。湿盛气虚、血虚风热证患者胖嫩舌、齿痕舌出现的频率低于湿盛阴亏、血虚风燥证患者(P=0.000),同时脾湿内蕴、血虚风热证者表现为齿痕舌的概率亦低于湿盛阴亏、血虚风燥证者(P=0.001);除湿盛阴亏、血虚风燥证组患者中仅有1例无裂纹舌,余各组患者均表现为裂纹舌。(二)舌苔特征:苔色均以黄色为主,但微黄较为常见;苔质以燥为多见;舌苔薄厚程度以中苔为主。各证型组患者苔色及薄厚程度分布无统计学差异;就苔质而言,湿盛阴亏、血虚风燥证患者较湿盛气虚、血虚风热证者出现燥苔的频率更为明显,润苔、腻苔较为少见(P=0.002)。(三)脉象特征:患者脉象以滑脉较为多见,其次为滑数脉、滑缓脉,弦数脉、细数脉、濡脉。湿盛气虚、血虚风热证患者脉象分布情况与湿热阴亏、血虚肺热证者相比有统计学差异(P=0.003),可认为湿盛气虚、血虚风热证患者滑脉出现的频率高于湿热阴亏、血虚肺热证者,而滑数脉、弦数脉、滑缓脉、细数脉则多见于湿热阴亏、血虚肺热证患者。四、伴随症状及其与中医证候的关联患者常见伴随症状有心烦易怒、口干、疲乏、失眠、形体消瘦;少数伴见头晕眼花、面色无华、腹胀或胸胁胀闷。湿盛气虚、血虚风热证组患者较湿盛阴亏、血虚风燥证者出现腹胀的可能性更为明显(P=0.003)。五、不同证候组患者用药特点(一)湿盛阴亏,血虚风燥证组:与顽湿汤相比,该证型组处方用药在顽湿汤基础上酌情加藿香、佩兰、炒枣仁、当归、何首乌、鸡血藤、五味子、淡竹叶、板蓝根、大青叶等。其中主要药物有生地、赤芍、防风、何首乌、玄参、丹皮、白鲜皮、紫花地丁、五味子、炒枣仁、蝉衣、藿香、佩兰、淡竹叶等。常用药对有五味子配炒枣仁,玄参、丹皮配白鲜皮,银花、黄芩配土茯苓,大青叶配板蓝根,藿香、佩兰配淡竹叶,蝉衣配白蒺藜。(二)湿热阴亏,血虚肺热证组:该证型组处方用药以顽湿汤为基础酌情加板蓝根、大青叶、藿香、佩兰、白芍、柴胡、茯苓、黄柏、淡竹叶、菊花、马齿苋。主要药物包括生地、玄参、丹皮、大青叶、板蓝根、柴胡、白芍、藿香、佩兰、淡竹叶、菊花、茯苓、马齿苋、黄柏等。常用药对有玄参、丹皮配白鲜皮,大青叶配板蓝根,马齿苋配黄柏,柴胡配白芍,藿香、佩兰配淡竹叶,蝉衣配白蒺藜。(三)湿盛气虚,血虚风热证组:该证型组处方用药则在顽湿汤基础上去玄参、丹皮、白鲜皮,加藿香、佩兰、淡竹叶、菊花等药物。主要药物有生地、防风、薏苡仁、菊花、蝉衣、藿香、佩兰、淡竹叶、黄芩、赤芍、北芪等。常用药对有藿香配佩兰,蝉衣配白蒺藜。(四)脾湿内蕴,血虚风热证组:该证型组则在顽湿汤基础上去北芪,加淡竹叶、板蓝根、大青叶、藿香、佩兰、黄柏、鸡血藤、忍冬藤、荆芥等药物。主要药物组成有:生地、赤芍、大青叶、板兰根、藿香、佩兰、荆芥、黄芩、玄参、丹皮、白鲜皮、紫花地丁、淡竹叶等。常用药对有鸡血藤配忍冬藤,藿香配佩兰,玄参配丹皮,大青叶、板蓝根配黄芩,蝉衣配白蒺藜。(五)脾虚湿盛,气血瘀阻证组:该证型组处方用药多在顽湿汤基础上加板蓝根、大青叶、当归、鸡血藤、蒲公英、忍冬藤等。主要药物包括生地、赤芍、银花、黄芩、当归、北芪、蝉衣、土茯苓、大青叶、板兰根、白蒺藜、玄参、丹皮、白鲜皮等。常用药对有玄参、丹皮配白鲜皮,鸡血藤配忍冬藤,大青叶配板蓝根,蝉衣配白蒺藜。(六)脾虚湿困,肝郁血虚证组:因本研究仅有两例为该证型患者,因此无法进行主成分分析及聚类分析。但根据药物组成可见,该证型组方以顽湿汤为基础加入了逍遥丸之品。六、症状、体征与中药使用相关性分析(一)症状、体征出现频率:纳入患者表现出的症状和体征共51种。对其出现频次和频率进行分析,发现心烦易怒、裂纹舌、红疹、红斑、疲乏、口干、失眠、发于上肢、滑脉、红舌、发于下肢、脱屑、微黄苔、剧烈瘙痒出现频率均高于90%;一半以上的患者可表现为形体消瘦、皮损粗糙、患处灼热、中苔、色素沉着、面部发病、颈部发病、燥苔、齿痕舌、背部发病、胖嫩舌;出现频率在10%-30%范围的症状、体征有腹部发病、润苔、头晕眼花、头部发病、薄苔、患处结痂、腰部发病、面色无华、胸胁胀闷、皮损肥厚;出现频率低于10%的症状或体征有患处明显瘙痒、深黄苔、腹胀、淡红舌、腻苔、糜烂、滑数脉、皮损渗出少、阴部发病、耳部发病、胸部发病、水疱、滑缓脉、厚苔、弦数脉、细数脉、渗液多、濡脉。(二)中药使用频率:湿疹患者使用的药物种类共72种。其中使用频率高于90%的有生地、赤芍、防风、甘草、银花。使用频率在50%-90%之间的中药有黄芩、北芪、白蒺藜、土茯苓、薏苡仁、禅衣、紫花地丁、佩兰、藿香、淡竹叶、菊花。使用频率在10%-50%的药物有玄参、丹皮、白鲜皮、当归、何首乌、大青叶、板蓝根、五味子、炒枣仁、白芍、陈皮。使用频率低于10%的中药有鸡血藤、黄柏、柴胡、马齿苋、茯苓、忍冬藤、荆芥、草河车、蒲公英、白术、白茅根、乌梢蛇、知母、枸杞、紫草、泽泻、大黄、地肤子、槐花、白花蛇舌草、熟地、川芎、麦冬、胡麻仁、天冬、龟板、丹参、葛根、茵陈蒿、苦参、淮山、杏仁、枇杷叶、仙灵脾、厚朴。(三)症、征与中药相关性:本研究将症状/体征出现频率、中药使用频率>10%者(即常见症状和常用中药)和症状/体征、中药使用率<10%者(即兼见症状和兼用中药)进行分析。1.常见症状和常用中药(1)常见发病部位:部分常见药物与发病部位的关系具有统计学差异,但|r|均小于0.3。(2)常见皮损特点:玄参、丹皮、白鲜皮的使用与皮损肥厚呈低度正相关(P<0.05),r值分别为0.3056、0.3056、0.3758;蝉衣、藿香、佩兰、淡竹叶、白蒺藜的使用与之呈低度负相关(P<0.05),r值依次为-0.3833、-0.4284、-0.4316、-0.3841、-0.3231。(3)皮肤剧烈瘙痒和灼热症状:生地的使用与皮肤灼热呈低度负相关(P<0.05),r值为-0.405。(4)常见舌脉特征:在舌象方面,本研究发现淡竹叶的使用与胖嫩舌呈低度负相关(P<0.05),r值为-0.3512。玄参、丹皮、白鲜皮的使用与齿痕舌呈低度正相关(P<0.05),r值依次为0.3372、0.3372、0.3646;同时淡竹叶与之呈低度负相关(P<0.05),r值为-0.4088。在舌苔和脉象方面,部分常用中药与常见舌苔脉象特征相关性具有统计学意义(P<0.05),但|r|均小于0.3。(5)常见伴随症状:部分常用中药与常见伴随症状相关性具有统计学意义(P<0.05),但|r|均小于0.3。2.兼见症状与兼用中药(1)兼见发病部位、皮损特点、患处明显瘙痒、兼见舌象及腹胀症状:经统计发现,乌梢蛇的使用与水疱症状呈低度正相关,相关系数为0.3222;荆芥与患处明显瘙痒症状成低度正相关(P<0.05),相关系数为0.4226;余兼用中药与兼见发病部位、皮损特点及兼见舌象相关性具有统计学意义(P<0.05),但|r|均小于0.3。(2)兼见脉象:大黄的使用与滑数脉呈低度正相关,相关系数为0.3083。湿疹患者枸杞、泽泻的使用与濡脉呈低度正相关(P<0.05),r值分别为0.3117、0.405;淮山、丹参的与该脉象呈中度正相关(P<0.05),r值分别为0.706、0.5755;木香、神曲、党参与之呈高度正相关(P<0.05),r值均为1。紫草的使用与滑缓脉呈低度正相关(P<0.05),r值为0.3744;丹参的使用与该脉象呈中度正相关(P<0.05),r值为0.5755;乌梅、钩藤与之呈高度正相关(P<0.05),r值均为1。枸杞的使用与弦数脉、细数脉均呈低度正相关(P<0.05),r值均为0.3117。结论:1.湿疹的发生与先天遗传因素密切相关,其好发部位为四肢,皮损常见红疹、红斑,伴随瘙痒灼热,多见舌红有裂纹,苔微黄而燥,脉滑,易伴见心烦易怒、口干、疲乏、失眠、形体消瘦等症状。2.不同证候患者症状、体征具有一定的特点。湿热阴亏、血虚肺热症患者腰部湿疹多见,患处易出现糜烂,脉呈多样性,可见滑数脉、弦数脉、滑缓脉、细数脉;湿盛气虚、血虚风热证患者颈部及背部易发湿疹,患处出现红疹、脉滑伴见腹胀的概率较大;湿盛阴亏、血虚风燥证患者皮损肥厚,易出现胖嫩舌、齿痕舌,燥苔;脾湿内蕴、血虚风热证及脾虚湿盛、气血瘀阻证者皮损肥厚亦较为明显。3.顽湿汤可作为基础方治疗各证型湿疹。治疗湿疹常用药对有五味子配炒枣仁;玄参、丹皮配白鲜皮,银花、黄芩配土茯苓,大青叶配板蓝根,藿香配佩兰;蝉衣配白蒺藜;鸡血藤配忍冬藤,柴胡配白芍,可为临床应用提供参考。4.皮损有水疱者宜用乌梢蛇;患处明显瘙痒者宜用荆芥;滑数脉者宜加用大黄;濡脉者当分虚证和湿证,前者宜用党参、神曲、木香、淮山、丹参、枸杞,后者宜用泽泻;而滑缓脉者多加乌梅、钩藤、丹参、紫草;弦数、细数脉可酌情加用枸杞。曾氏治疗湿疹的对症/征用药特点还有待扩大样本量以及进行前瞻性研究加以明确和丰富。更多还原

关 键 词： 顽湿汤 [2054716]湿疹 [6567192]发病特点 中医证候 [1110310]用药特点

分 类 号： [R275.9]

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