导　　师： 王玉玫

学科专业： B0204

授予学位： 硕士

作　　者： ;

机构地区： 中央财经大学

摘　　要： 目前保险公司风险控制水平的滞后,已成为制约商业健康保险业务发展的"瓶颈".因此,在大力推动商业健康保险快速发展的同时,应积极探索行之有效的风险管控体系.第一、建立专业化的信息管理系统.专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要.各保险公司应充分重视专业化信息管理系统的开发,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统.第二、完善专业管理制度体系的建设.一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具.第三、积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径.在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用.探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险.在实务中,医保双方主要有如下合作途径:选择定点医院、选择合同医生、相机审查医疗服务、大力推进医疗服务提供者的网络建设、保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现"风险共担、利益共享"的统一体.有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户"四赢"的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障.可以预见,医保合作的前景是非常广阔的,但需要各方的共同努力以及一个较长时间的磨合期.第四、加强政府监管,防范偿付能力风险.一是对健康保险新产品的定价基础进行精算审核,从源头控制产品开发风险;二是建立中国健康保险业偿付能力监管指标体系,用于考察和评价健康保险业务的偿付能力水平,完善偿付能力风险的预警机制;三是积极开发健康保险业信息监管系统,保证监管数据采集的及时性、准确性,为强化健康保险业偿付能力监管提供可靠的数据支持.

关 键 词： 健康保险 风险管控 风险因素 管理式医疗 医保合作

分 类 号： [F840.62]

领　　域： [经济管理]